Ilmo. Sr. Oficial do Cartório de Registros, da .... Circunscrição Imobiliária, da Comarca
  de.... 
 
 
..........................................,.................,
  portador da CIRG n°............., e inscrito no CPF/MF sob o n° .....................................,
  residente e domiciliado nesta cidade, na rua .................., vem, com o
  devido acatamento, perante V.Sa., com base no parágrafo único do art. 246, da
  Lei n° 6.015/73 (Lei de Registros Públicos), REQUERER seja feita a averbação da
  construção de uma casa, de tijolos, de um único pavimento, contendo a área
  total construída de ............ m2, a par da matrícula
  n° .............., referente ao imóvel situado de frente para a rua
  ...................., e que conta com as seguintes descrições
  .......................................... 
 
Dita edificação já
  teve suas plantas devidamente aprovadas pela Prefeitura Municipal, em data de ..................., recebendo o respectivo Certificado
  de Conclusão de Obras - "Habite-se" - em data de .............., sob
  o n°.........., tudo conforme documentação anexa, fornecida pela Prefeitura
  Municipal de ................. Da mesma forma, aproveita-se a oportunidade para
  anexar a Certidão Negativa da Previdência Social, para os fins exigidos pela
  Lei. 
 
A edificação
  encontra-se cadastrada sob o n° ..............., com
valor venal de R$ .................. 
 
 
 
Cientes de
  sua presteza
 
 
Pede
  Deferimento.
 
 
......................, ... de .......... de ......
 
 
Requerente