OUTORGADO: (Nome do Outorgado), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de Identidade nº (........................), C.P.F. nº (.........................), residente e domiciliado na Rua (..................................................), nº (....), bairro (...........), Cep (.................), Cidade (.........................), no Estado (....).

Através do presente instrumento particular de mandato, o OUTORGANTE nomeia e constitui como seu procurador o OUTORGADO especialmente para representá-lo em atividade de arrendar ou meiar terras de propriedade do OUTORGANTE consubstanciada especificamente na gleba de terras situada no distrito (...............), Cidade (...................), no Estado (....), sob o Registro nº (............), do Cartório do (.................) Ofício de Registro de Imóveis, com as descrições contidas no cadastro do INCRA, que se faz anexo a este, bem como livre de ônus ou quaisquer dívidas, podendo o OUTORGADO transacionar sobre o preço, forma e prazos para o pagamento, além de estipular multas e quaisquer cláusulas decorrentes do exercício deste mandato. Pode, ainda, assinar documentos e recibos dando quitação, rescindir e prorrogar contrato e ser responsável pela conservação do imóvel.

(Local, data e ano)

(Nome e assinatura do Outorgante)