TERMO DE
RESPONSABILIDADE PARA CONCESSÃO DO SALÁRIO FAMÍLIA
Eu, (Nome do
Empregado), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), Carteira de
Identidade nº (.........................),
C.P.F. nº (..........................), Carteira de
Trabalho nº (............) e série (.......),
residente e domiciliado na Rua (....................), nº
(...), bairro (..........), Cep (................), Cidade (................),
no Estado (...), firmo o presente Termo de Responsabilidade perante a Empresa
(Nome do Empregador), com sede em (...............), na Rua (.................................),
nº (...), bairro (.........), Cep (................),
no Estado (...), inscrito no C.N.P.J. sob o nº (........),
e no Cadastro Estadual sob o nº (..............), declarando
fazer jus à percepção do salário família, em razão do(s) seguinte(s)
dependente(s):
Dependente (.......................................)
Grau de
Parentesco (................)
Data de
Nascimento (..../...../......)
Declaro estar ciente de que deverei
comunicar, quando de sua ocorrência e imediatamente após, os seguintes fatos,
eis que determinem a perda do direito ao salário
família:
I - ÓBITO DO
FILHO
II - CESSAÇÃO
DA INVALIDEZ DE FILHO INVÁLIDO
III - SENTENÇA JUDICIAL QUE DETERMINE O
PAGAMENTO A OUTREM
Declaro,
ainda, estar ciente de que o descumprimento do presente Termo de Compromisso,
além de obrigar a devolução das importâncias recebidas indevidamente, implicará
nas penalidades previstas no artigo 171 do Código Penal, além da rescisão do
contrato de trabalho, por justa causa, nos termos do art. 482 da CLT.
(Local, data e ano).
(Nome e
Assinatura do Empregado)